“Non sappiamo di che malattia si tratti. Ma speriamo di non dover vedere mai più un caso analogo”. Questa dichiarazione risale al giugno 1981: il dr Samuel Broder, al National Cancer Institute degli Stati Uniti, aveva in cura un giovane uomo, gay, con la più devastante immunodeficienza che avesse mai visto. Dopo 27 anni, la situazione è profondamente cambiata da quando furono accertati i primi casi di Aids negli Stati Uniti, in Congo, e sul lago Vittoria. Ma l’iniziale sottovalutazione del problema, col conseguente ritardo nell’assunzione di azioni di politica sanitaria efficaci – la prima risposta forte è stata quella dei gruppi di pazienti, non delle autorità – ha dato all’epidemia un vantaggio che non è ancora stato recuperato.
Un po’ di numeri
Oggi l’epidemia è in stallo: la prevalenza globale (la percentuale di persone che vivono con l’Hiv) è stabile, l’incidenza (il numero di nuove infezioni) è in calo, e così, per il secondo anno consecutivo, la mortalità. Questo è stato l’effetto di una corretta politica sanitaria attuata a livello globale.
Eppure, nel mondo, sono più di 33 milioni le persone che convivono con l’Hiv, di cui 2,1 milioni sono bambini (dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, rapporto Unaids 2007). Le nuove infezioni sono 2,7 milioni l’anno e le morti correlate alla malattia 2,0 milioni: ogni 12 secondi un uomo contrae l’infezione da Hiv, e ogni 15 secondi una persona muore di Aids. Hiv e Aids hanno sinora ucciso quasi 30 milioni di persone in tutto il mondo.
Continuando di questo passo, non sarà possibile raggiungere l’obiettivo, previsto dalle Nazioni Unite (Onu) per il 2015, di far regredire l’epidemia. “Non dobbiamo cadere nell’illusione che l’epidemia possa finire in breve tempo” ha, infatti, ammonito Peter Piot, direttore dell’Unaids, il programma di sorveglianza delle Nazioni Unite, in occasione della XVII Conferenza Mondiale Aids, che si è svolta a città del Messico dal 3 all’8 agosto 2008.
Il 67% delle persone sieropositive (e il 90% dei bambini) vive oggi nell’Africa sub-sahariana, che conta anche il 72% delle morti per Aids. L’Aids è, in questi paesi, la prima causa di morte. Otto paesi in questa regione contano per quasi un terzo del totale delle nuove infezioni e delle morti per Aids nel mondo. Secondo l’ultimo rapporto delle Nazioni Unite, le infezioni crescono in Cina, Indonesia, Kenya, Mozambico, Papua Nuova Guinea, Russia, Ucraina e Vietnam. Ma l’incidenza aumenta anche in paesi come la Germania, la Gran Bretagna, l’Australia.
Se la prevalenza globale è stabile, quella assoluta, cioè il numero totale di persone infette, è in crescita, grazie alle nuove cure che permettono un’aspettativa di vita di circa 30 anni. E vicina alla normalità è anche la qualità della vita stessa: i pazienti in terapia sono in grado di lavorare, fare sport, avere contatti sociali. Ma vivere da malati non è come vivere da sani, per la necessità di assumere farmaci con effetti collaterali anche pesanti, e per le discriminazioni sul lavoro e nella vita sociale. Problema quest’ultimo che é stato sollevato all’ultima Conferenza, in quanto la paura dello “stigma” è una delle principali cause di ritardo nella diagnosi. E, anche se il numero di decessi correlati all’Aids è sceso negli ultimi due anni, soprattutto per effetto delle terapie, la malattia è ancora una delle più importanti cause di morte e la prima causa in Africa.
In Italia, come negli altri paesi occidentali, è stabile l’incidenza della sindrome conclamata e diminuisce la mortalità, secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, presentati il 4 giugno 2008. Per l’anno in corso si stimano 1200 nuovi casi di malattia conclamata, contro i 5600 del 1995, anno del picco. Ma nel 2007 non si è più registrata la tendenza al declino dell’incidenza della malattia che ha caratterizzato l’ultimo decennio: da circa tre anni gli epidemiologi stanno assistendo ad una stabilizzazione dell’incidenza di nuovi casi di Aids, come se non si riuscisse a scendere sotto una certa soglia. Questo fenomeno è dovuto al fatto che molte persone, più del 60%, arrivano alla diagnosi di sieropositività solo quando manifestano i sintomi. Se, invece, la sieropositività è accertata in fase precoce, l’utilizzo della terapia antiretrovirale può ritardare di anni, o addirittura impedire, l’evoluzione a malattia conclamata.
Aumenta invece la prevalenza delle persone che vivono con una diagnosi di Aids, circa 23000, e il numero dei sieropositivi: si stima che siano intorno ai 100-130 mila. La maggioranza non sa di esserlo (dati Osservatorio Aids dell’Istituto Superiore di Sanità). Sono cambiate anche le categorie “a rischio”, anzi non si parla neppure più di categorie ma di comportamenti a rischio. In Italia, infatti, i nuovi malati sono eterosessuali, sui 40 anni di età, che spesso arrivano tardi alla diagnosi perché non ritengono di aver avuto comportamenti pericolosi. Sono 4000 l’anno i casi di contagio, secondo i nuovi dati presentati il 4 giugno all’Istituto Superiore di Sanità (Iss): l’incidenza più alta nel 2007 si è avuta nel Lazio, seguito da Lombardia, Emilia Romagna e Toscana. Uno su quattro dei nuovi sieropositivi è straniero.
Che cos’è l’AIDS
L’Aids è la sindrome da immunodeficienza acquisita causata dal virus Hiv.
Hiv è un Retrovirus del genere Lentivirus. Si conoscono due ceppi: Hiv-1, più aggressivo, localizzato in Europa, America ed Africa centrale, e Hiv-2, che determina una sindrome più blanda e si trova in Africa Occidentale e in Asia. Hiv è un virus molto semplice, formato da un capside, cioè un involucro proteico, con forma icosaedrica, a sua volta racchiuso da un envelope. L’envelope ha la funzione di proteggere il virione, e si forma a partire dalla membrana cellulare della cellula ospite quando le nuove particelle virali fuoriescono. L’envelope è costituito da due strati di fosfolipidi, cioè molecole grasse provenienti dalla membrana della cellula umana. In questo doppio strato sono conficcate 70 copie di una proteina dell’Hiv, chiamata Env, che sporge dalla superficie del virus. Env ha pressappoco la forma di un fiore, con la corolla, esposta all’esterno, formata da tre petali, cioè tre copie della glicoproteina (proteina legata a uno zucchero) gp120, e il gambo, conficcato nell’envelope, costituito da tre copie dalla glicoproteina gp41. Il complesso Env permette al virus di attaccarsi ed entrare nella cellula, ed è stato target di un vaccino contro l’Hiv, oltreché di alcuni farmaci.
La sezione centrale del virione, detta core, è costituita dalla proteina p24, ed ha struttura conica. All’interno del core sono racchiusi il materiale genetico, due copie di RNA (acido desossiribonucleico, a catena singola), legate alle proteine p7 e p9, ed i tre enzimi necessari al virus per replicarsi. Come tutti i virus, Hiv deve, per replicarsi, infettare le cellule di un organismo superiore. Il virus si ancora alla cellula umana, legandosi a recettori presenti in superficie. Parte così il segnale affinché il virione sia inglobato nella cellula. Una volta all’interno, il virus ha bisogno, per replicarsi, di tre enzimi chiave: trascrittasi inversa, integrasi e proteasi. Hiv contiene le istruzioni per riprodursi codificate in un singolo filamento di Rna. La trascrittasi inversa traduce l’Rna in una doppia elica di Dna, che è il linguaggio che la cellula dell’uomo è in grado di comprendere. Il Dna prodotto dal virus si integra poi in quello della cellula ospite: l’enzima che dirige questo passaggio cruciale è l’integrasi. A questo punto, il virus può rimanere latente, cioè nascosto nella cellula anche per molti anni. Oppure, può iniziare il processo di replicazione: la cellula legge, oltre al suo Dna, anche quello del virus e fabbrica il “kit di montaggio” per assemblare nuovi virioni. La proteasi, infine, taglia nella misura e nella forma appropriata i mattoni che andranno a costituire il nuovo virus.
Tutti questi passaggi, come vedremo, sono bloccati dai farmaci antiretrovirali.
Hiv attacca principalmente i linfociti T CD4+, cioè i linfociti T helper che presentano sulla loro superficie il recettore CD4. Hiv distrugge i linfociti T CD4+ in tre modi: uccidendo direttamente le cellule infettate, inducendole al “suicidio” (apoptosi), “assoldando un killer”, cioè facendole attaccare da un’altra classe di linfociti, i CD8. I CD4 sono attori essenziali dell’immunità cellulo-mediata: quando vengono meno, l’organismo resta indifeso contro gli attacchi di virus, batteri, funghi, protozoi. Quindi, infezioni che in condizioni normali sarebbero presto superate diventano fortemente invasive. Le più frequenti sono una ventina, e sono dovute a protozoi, come lo Pneumocistis Carinii, che colpisce il polmone dando pneumocistosi, o il Toxoplasma Gondii, che attacca occhio e cervello e raramente il polmone; a lieviti, come la candida, che colpisce bocca ed esofago; a batteri, come il micobatterio della tubercolosi; o a virus come l’Herpes o il Citomegalovirus. Il primo sintomo della sindrome, infatti, è, spesso, una polmonite o la candidosi orale (mughetto).
L’infezione da Hiv provoca una progressiva diminuzione dei Cd4 e un aumento della carica virale nel sangue. L’infezione evolve attraverso quattro stadi: incubazione, infezione acuta, stadio di latenza e Aids conclamato. L’incubazione, asintomatica, ha una durata dalle due alle quattro settimane. L’infezione acuta, che dura circa un mese, provoca sintomi molto comuni, come febbricola, ingrossamento dei linfonodi, mal di gola, dolori muscolari. Lo stadio di latenza è nuovamente asintomatico, e può durare da due settimane ad oltre venti anni. L’Aids è la malattia conclamata, che si manifesta con varie infezioni opportunistiche. La terapia somministrata prima dello stadio di Aids può ritardare o addirittura impedire lo sviluppo della sindrome: per questo è importante la diagnosi precoce.
Il virus è presente nel sangue e, con una carica virale sufficiente a trasmettere l’infezione, nel liquido seminale e nelle secrezioni vaginali. L’infezione, quindi, può essere trasmessa in tre modi: per via ematica, con trasfusioni o scambio di siringhe, per via sessuale, per via verticale madre-figlio durante il parto. Come già detto, oggi la via principale di infezione è oggi quella sessuale, ed in particolare eterosessuale.
M. Molinari
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